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Pautas para una correcta exploración bucodental

Historia clínica, exploración y conclusiones

Exploración bucodental

La cavidad oral es un elemento anatómico que presenta una gran variedad microbiológica, a la vez, es susceptible de contaminarse con  elementos de muy diferente índole. En este post encontrarás una introducción de lo que (entre otras cosas) un auxiliar de odontología debe saber a la hora de hacer una exploración bucodental.

Cómo hacer una historia clínica

Los pasos para realizar un buen diagnóstico y un eficaz tratamiento comienza cuando el paciente entra en la consulta dental y el odontólogo comienza a realizar la historia clínica. Una historia clínica se compone de:

  • Anamnesis: consiste en un interrogatorio que se le realiza al paciente con el fin único de conocer datos importantes que ayudarán a realizar un correcto diagnóstico y con ello un tratamiento eficaz. Estos datos son:
  • Datos de filiación: nombre y apellidos, domicilio, documento de identificación, telefóno…
  • Antecedentes personales: enfermedades e intervenciones quirúrgicas pasadas, tratamientos anteriores…
  • Antecedentes familiares: enfermedades importantes que hayan tenido familiares cercanos al paciente y que puedan repercutir en su salud oral.
  • Enfermedades actuales: alberga todas las patologías que el paciente presenta en el momento actual, así como sus tratamientos.
  • Alergias y hábitos: todas las alergias a los medicamentos y/o productos dentales. También incluye un apartado de hábitos tóxicos: consumo de tabaco, alcohol, drogas…
  • Motivo de consulta: se deben realizar las tres preguntas básicas para una correcta atención sanitaria:

¿Qué le ocurre? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye?

Los pasos de una exploración bucal

Debe realizarse una exploración extraoral e intraoral. En la exploración extraoral deben examinarse la cara, el cuello, los ganglios linfáticos,la articulación temporo-mandibular (ATM) Las fases de las que consta la exploración clínica extraoral son:

  • Inspección es necesario descartar asimetrías faciales y cambios de coloración en la piel. También, en casos de ortodoncia, deberá realizarse un estudio de perfil.
  • Palpación: es preciso descartar adenopatías en la zona submandibular y el cuello, que suele indicar que existe un proceso inflamatorio en el interior de la boca. Además, debe realizarse una palpación de la Articulación Temporo-Mandibular (ATM). Esta palpación se realiza colocando los dedos índice y corazón por delante de la entrada al oído mientras el paciente abre y cierra la boca, de tal forma que nos permite descartar ruidos y dolor en la ATM.
  • La exploración clínica intraoral consiste en el examen de todos los tejidos
    blandos, los dientes y el periodonto del paciente.Es muy importante que realicemos una inspección exahustiva de todos los tejidos, y no centrarnos única y exclusivamente de los dientes.
  • Debemos inspeccionar: lengua, suelo de la boca, paladar, mucosa labial.Después de esto, tendrá lugar la exploración dental. La exploración dental es la parte principal de la historia clínica. Se lleva a cabo con el siguiente instrumental, al que denominamos kit de exploración. Está formado por un espejo intraoral, una sonda de exploración y una pinza acodada.Utilizamos el llamado odontograma, donde se registran todos los tratamientos que el paciente tiene en boca, las patologías y otras alteraciones de interés. Dicho odontograma lo explicaremos detalladamente en el siguiente tema.En muchas ocasiones, cuando el diagnóstico no es claro, es necesario la realización de pruebas complementarias, que nos ayuden  a confirmar o a descartar una patología. La prueba complementaria más realizada en el gabinete dental es la radiografía. Además de la radiografía, pueden realizarse otras pruebas que son la analítica y la biopsia.La radiografía se encarga de la exploración de tejidos duros, la biopsia de tejidos blandos y la analítica permite diagnosticar alteraciones a nivel general.

Conclusiones de la exploración

  • Diagnóstico. Una vez recopilada la información acerca del paciente y todas las pruebas complementarias se procede a la emisión de un diagnóstico. Si el diagnóstico no es claro, se emite el denominado también diagnóstico provisional.
  • Tratamiento. En cuanto se emite el diagnóstico, se procede a la búsqueda de un tratamiento eficaz. Es importante comentar al paciente todas las ventajas y desventajas que presenta, así como los riesgos y los procedimientos que se llevarán a cabo para el desarrollo del mismo. En este momento, en cuanto el paciente se decide a realizar dicho tratamiento, el odontólogo deberá entregar un documento escrito donde consta todo lo verbalmente explicado anteriormente (desarrollo del procedimiento, riesgos propios del tratamiento y riesgos por la condición médica del paciente) y deberá ser firmado por el paciente. Este documento, llamado consentimiento informado, tiene una validez legal incalculable que ayudará al médico a defenderse de los posibles riesgos ante un tribunal de justicia. El consentimiento informado podrá revocarse en cualquier momento por parte del paciente.

En odontología, como en el resto de las ramas de la Medicina, es necesario que cuando un paciente llega a consulta intentemos obtener la máxima información posible sobre el motivo que le ha traído a nuestra clínica. La Organización Mundial de la Salud (OMS), define la historia clínica como un conjunto de datos acerca de la asistencia de un paciente en un centro sanitario sobre su enfermedad.Por lo tanto, en el transcurso de la estancia del paciente en la consulta, debemos de anotar todos los detalles que puedan sernos útiles para su diagnóstico, tratamiento y pronóstico del mismo.